Kasuistik aus der Geriatrie

Kasuistik aus der Geriatrie von Prof. Dr. med. Helmut Frohnhofen

Inhalative Therapie unter Berücksichtigung der persönlichen und sozialen Voraussetzungen einer Patientin

Die inhalative Applikation von Medikamenten ist der Standard bei der Behandlung von obstruktiven Ventilationsstörungen. Dabei ist die korrekte Handhabung und Anwendung der verwendeten Inhalationsgeräte für den Therapieerfolg entscheidend.

Grundvoraussetzungen des Patienten für eine erfolgreiche Therapie:

  • Ausreichendes Sehvermögen
  • Geschicklichkeit
  • Ausreichend Kraft und Koordination

Nicht alle Patienten mit einer obstruktiven Lungenerkrankung erfüllen diese Voraussetzungen. Daher ist es umso wichtiger, dass Einschränkungen erkannt werden. Zudem sollte der Patient vor der definitiven Verordnung eines Inhalationssystems in die korrekte Handhabung eingewiesen werden und sie auch vorführen. Nur so lässt sich die immer noch hohe Fehlverordnungsrate der Inhalationssysteme reduzieren.

Neben Kleinkindern sind ältere Menschen mit Gebrechlichkeit (Frailty) oder kognitiven Problemen (Demenz) eine Gruppe vulnerabler Personen, die häufig nicht nach den üblichen Therapieprinzipien behandelt werden können. Bei ihnen ist eine individualisierte Behandlung erforderlich. Voraussetzung hierfür ist jedoch eine Diagnostik der Probleme und der vorhandenen Fähigkeiten.

Prof. Dr. med. Helmut Frohnhofen
Leitender Arzt Altersmedizin
Facharzt für Innere Medizin, Geriatrie, physikalische Therapie, Intensivmedizin, Palliativmedizin, Zusatzbezeichnung Schlafmedizin und Somnologie (DGSM)

Klinisches Fallbeispiel

Eine 82-jährige Patientin wird zur weiteren Behandlung in eine geriatrische Abteilung verlegt. Die Aufnahme in ein Akutkrankenhaus erfolgte durch den Notarzt aufgrund einer schweren Atemnot. Beim Eintreffen des Notarztes war die Patientin zyanotisch mit geblähtem Thorax, flacher, schneller Atmung und fast nicht mehr hörbarem Atemgeräusch. Der Notarzt intubierte die Patientin umgehend, applizierte ein Kortikoid sowie ein Beta-Mimetikum intravenös.

Klinisch stabil erreichte die Patientin das Krankenhaus, sie wurde auf einer Intensivstation für drei Tage künstlich beatmet und konnte dann erfolgreich extubiert werden.

Die Patientin erkrankte vor sieben Jahren an einer Demenz. Dabei stehen die kognitiven Einschränkungen im Vordergrund bei erhaltender Mobilität. Dies ermöglichte bisher ein Leben in einer Einliegerwohnung. Die Tochter der Patientin lebt mit ihrer Familie im gleichen Haus und die täglich erforderliche Unterstützung durch die Familienmitglieder ist sichergestellt.

Das Ziel der Behandlung in einer Geriatrie war die Wiederherstellung eines klinischen Zustands, der eine Rückkehr in die bisherige häusliche Situation ermöglichen sollte.

Die Patientin hat als weitere Erkrankung ein seit der frühen Jugend bestehendes Asthma bronchiale. Die Behandlung erfolgte stets mit inhalativ verabreichten Medikamenten. Die ersten Jahre wurde Cromoglicin verordnet, später dann inhalative Kortikoide und Betamimetika. Die Applikation erfolgte stets über ein konventionelles Dosieraerosol. Dies war über Jahre problemlos möglich.
Mit dem Auftreten der Demenz gestaltete sich die inhalative Therapie jedoch zunehmend schwieriger. Die Patientin hatte Probleme damit, den Inhaliervorgang korrekt zu koordinieren und an manchen Tagen wusste sie nicht, wie das Dosieraerosol zu handhaben war.

Klinisch zeigte sich eine Bronchospastik, die von den Angehörigen bemerkt wurde. Die Patientin selbst berichtete über keinerlei Luftnot, jedoch beobachteten die Angehörigen, dass sie sich zunehmend weniger bewege und im Gegensatz zu früher, häufig den ganzen Tag im Sessel sitzend verbringe.

Zum Zeitpunkt der Übernahme aus dem Akutkrankenhaus in die Geriatrische Klinik lautete der Medikationsplan wie folgt:
ASS 100. 1-0-0
Enalapril 5 1-0-1
Amlodipin 5 1-0-0
Melperon 25 0-0-0-1
Fenoterol/Beclometason Dosieraerosol 3x tgl. 2 Hübe.

Die Patientin war zum Zeitpunkt der Aufnahme mobil, zeigte jedoch erhebliche kognitive Einschränkungen. Im Mini-Mental-Test erreichte die Patientin 17 von 30 Punkten, wobei die Bereiche Gedächtnis, Orientierung und Praxie die deutlichsten Einschränkungen zeigten.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine ausgeprägte Bronchospastik bei tief stehenden Zwerchfellen. Die Prüfung der Handhabung des verordneten Dosieraerosols (MDI) ergab eine falsche Anwendung. Die Patientin atmete vor der Inhalation nicht aus, sondern nahm das Device in den Mund, löste den Spendemechanismus aus, ohne gleichzeitig einzuatmen. Erst nachdem sie die Sprühstöße auslöste, atmete sie einmal kurz ein.

Die Lungenfunktionsprüfung ergab den folgenden Befund:

Aufgrund der erheblichen Erhöhung des Atemwegswiderstandes sowie der stark reduzierten relativen und absoluten Einsekundenkapazität liegt zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme eine schwere Bronchialobstruktion vor. Zudem besteht eine erhebliche Lungenüberblähung mit einem stark erhöhten Residualvolumen und einer noch normalen Vitalkapazität.

Lungenfunktions-Befund bei Aufnahme und nach 10 Tagen: 

  • 82-jährige Patientin, Übernahme bei gefährdeter Selbstversorgungsfähigkeit
  • Zustand nach Beatmung bei Pneumonie und exazerbierter obstruktiver Atemwegserkrankung
  • Handkraft 18 kg; Inspiratorischer Fluss <20l/min 
  • versorgt mit MDI (SABA, ICS, oCS) 

Raw 9.9 cmH2O/l/sec
TLC 195%
RV 280%
VC 100%
FEV1
38%
rel FEV
1 45%

Raw 7.3 cmH2O/l/sec
TLC 170%
RV 240%
VC 114%
FEV1
59%
rel FEV
1 55%

Wie hätten Sie im vorliegenden Fall entschieden?

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